Crescem as ações judiciais contra planos de saúde no Estado de São Paulo, revela pesquisa da USP; leia íntegra

por Conceição Lemes

Cresce o número de ações judiciais contra planos de saúde no Estado de São Paulo.

Em 2019, o Tribunal de Justiça de São (TJSP) julgou por dia 135 ações contra planos de saúde: 51% por negativas de coberturas e 28%, reajustes de mensalidades.

São conclusões de pesquisa divulgada nesta semana pelo Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (GEPS), do Departamento de Medicina Preventiva da USP.

O professor Mário Scheffer é o coordenador. Ele acompanha essa questão desde 2011.

“A cada ano, há um crescimento real das práticas abusivas dos planos de saúde que chegam à Justiça”, informa.

“O aumento ocorre mesmo com a diminuição do número de pessoas que tem planos”, frisa.

Segundo Scheffer, chamam a atenção, além da exclusão de coberturas e negativa de atendimentos, o aumento de ações contra reajustes impagáveis das mensalidades.

“Os idosos são os demandantes de quase um terço do total de ações”, observa.

Não por acaso as empresas de planos de saúde agem em duas frentes: Congresso Nacional e Superior Tribunal de Justiça (STJ).

No STJ fazem lobby com ministros para que liberem os reajustes para os planos de saúde de idosos.

No Congresso, entregaram projeto de nova lei para liberar a venda de planos de cobertura reduzida. Ele está nas mãos do presidente da Câmara dos Deputados, Rodrigo Maia (DEM-RJ).

Participaram da pesquisa do GEPS os pesquisadores/pós-graduandos Rafael Robba, Juliana Kozan, Joana Cruz, Lucas Andrieta, Marina de Almeida Magalhães e Caio Henrique Sampaio Fernandes.

Segue a íntegra do estudo.

CRESCE O NÚMERO DE AÇÕES JUDICIAIS CONTRA PLANOS DE SAÚDE NO ESTADO DE SÃO PAULO 

Em 2019 o Judiciário paulista julgou o total de 34.613 ações contra planos de saúde, sendo 20.990 sentenças de primeira instância e 13.623 decisões de segunda instância (Grafico 1).

Isso corresponde a 135,7 julgamentos por dia, levando em conta os 255 dias úteis do ano.

O volume de decisões é o maior já registrado desde 2011, quando foram julgadas 7.109 ações, ou seja, um crescimento de 387% em oito anos.

A cidade de São Paulo concentra mais da metade dos processos envolvendo planos de saúde em todo o Estado.

Das 13.623 decisões proferidas pela segunda instância do TJSP em 2019, 7.333 decisões (53,8%) são da Comarca de São Paulo (capital).

Em seguida vêm as Comarcas de Santo André (491), São Bernardo (472), Campinas (434), Santos
(336) e Jundiaí (251).

O número de decisões judiciais cresce em ritmo mais acelerado do que a evolução da população que tem planos de saúde (Quadro 1).

Nos últimos anos a quantidade de clientes de planos de saúde, principalmente em contratos coletivos, está em queda em São Paulo e no Brasil, por causa principalmente da crise econômica.

Em setembro de 2019 foram registradas 17.089.249 pessoas cobertas no estado, número abaixo das 17.552.622 pessoas com planos de saúde em São Paulo em setembro de 2011.

A análise histórica dos dados de 2011 a 2019 consolida, portanto, tendência de crescimento da judicialização contra planos de saúde no Estado de São Paulo.

Motivos das decisões judiciais: coberturas negadas e aumentos de mensalidades

No ano de 2019, dentre os julgados de segunda instância do TJSP (13.623 decisões no total), a maioria está relacionada a exclusões de coberturas ou negativas de tratamentos (51,7% das decisões).

O segundo motivo (28,2% das decisões) envolve reclamações sobre reajustes de mensalidades, seja em função de mudança de faixa etária, de sinistralidade ou de aumentos em contratos coletivos.

Em 2011, as ações envolvendo reajuste de mensalidade representavam 15,1% do total de ações julgadas (Quadro 2).

Em estudo anterior do DMP/FMUSP, em seleção de 4.000 decisões de segunda instância do TJSP contra planos de saúde, conclui-se que em 92,4% dos acórdãos foi dada razão ao usuário, sendo que em 88% dos casos o pleito foi integralmente acolhido e em outros 4,4% a pretensão foi acolhida em parte.

Em apenas 7,4% dos julgados a decisão foi totalmente desfavorável ao cidadão.

Como foi feito o levantamento e limitações do estudo

A fonte do levantamento foi o Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP), incluindo o e-SAJ (Sistema de Automação da Justiça), que permite consultas sobre a tramitação de processos.

Foram acessadas informações decisões proferidas entre 2011 e 2019, em 1ª instância (Consulta de Julgados de 1º Grau), e de 2ª instância (Consulta de Jurisprudência).

Os cidadãos ingressam com a ação judicial no Tribunal de Justiça.

Após o cumprimento das fases processuais, o juiz de primeira instância decide sobre o mérito da ação por meio de uma sentença (decisão de Primeira Instância).

A Primeira Instância do TJSP é constituída pelas Varas e Cartórios, distribuídos em 320 comarcas no estado.

A parte vencida em primeira instância pode recorrer à Segunda Instância ou Segundo Grau, onde o processo será novamente julgado de forma colegiada, por uma turma de três desembargadores.

A decisão de segunda instância recebe o nome de acórdão.

Ou seja, optou-se pelo levantamento quantitativo dos dois momentos do processo: sentença de Primeira Instância e acórdão de Segunda Instância.

O período do estudo foi estabelecido em função da disponibilidade dos dados para consulta.

Há pequenas variações de números de decisões conforme a data da consulta, principalmente de anos mais recentes, possivelmente devido à dinâmica de alimentação e atualização do sistema e-SAJ online. Tais variações, no entanto, não são significativas.

O número de ações ingressantes é maior que o número de ações julgadas, supostamente porque a demanda é maior que a capacidade de julgamento do TJSP.

Além do acúmulo de ações distribuídas mas ainda não julgadas, são distintos os tempos de tramitação de processos nas duas instâncias.

Os resultados de primeira instância contemplam sentenças proferidas pelo procedimento comum e também pelos Juizados Especiais Cíveis.

É natural que exista maior número de sentenças em primeira instância, pois em muitas ações não são interpostos recursos.

Em alguns períodos, o maior número de acórdãos de segunda instância do que sentenças de primeira instância pode estar relacionado à implantação do sistema digital (e-SAJ) ou a decisões administrativas que repercutem em agilização do fluxo e maior capacidade de julgamentos.

Optou-se por considerar, no mesmo ano, para quantificar o total de julgamentos, a soma das decisões de primeira e segunda instância do TJSP.

Devido ao tempo de tramitação e ao acúmulo de ações, nesses períodos são poucas as chances de ser proferida sentença e acórdão de uma mesma ação. Mas não resta descartada a possibilidade de duplicidade do dado de uma mesma ação que possa ter sido julgada em primeira e segunda instância no mesmo ano.

Para chegar aos assuntos citados nas 13.623 ações julgadas em 2019 na segunda instância do TJSP foram usados como filtro de pesquisa termos mais frequentes indicados pelo e-SAJ, mais presentes ou reincidentes em todo o texto do acórdão.

No entanto, trata-se de aproximação. Um levantamento detalhado dos assuntos demandados nas ações, assim como dos resultados e argumentos das decisões, requer estudo qualitativo e leitura manual dos acórdãos, o que no momento é objeto de novos estudos do DMP-FMUSP.

A análise preliminar dos motivos das ações não inclui aquelas que correm em segredo de Justiça nem as decisões liminares e/ou de tutela antecipada, tendo em vista o caráter provisório dessas decisões e a indisponibilidade para consulta pública.