Ao vivo: STJ decide sobre as coberturas dos planos de saúde

STJ poderá autorizar a exclusão de coberturas pelos planos de saúde

Por Rafael Robba e Lucas Andrietta, no Blog Politica&Saude do Estadão

Nesta quarta-feira, 23, o Superior Tribunal de Justiça (STJ) poderá julgar tema que afeta o direito de 49 milhões de clientes de planos de saúde no País, mas cujo resultado também pode ter forte impacto no Sistema Único de Saúde (SUS).

A Segunda Seção do STJ retomará o julgamento de dois recursos, ambos sobre o rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), a lista de exames, consultas, cirurgias e tratamentos que devem ser obrigatoriamente cobertos pelos planos de saúde.

Atualmente, em decisões judiciais, tem prevalecido o entendimento de que o rol é exemplificativo. Quer dizer, os planos são obrigados a cobrir o que é prescrito pelo médico, necessário ao tratamento do paciente, mesmo que o procedimento ainda não tenha sido incluído no rol.

A ANS e as operadoras defendem que o rol deve ser taxativo. Ou seja, que a cobertura seja obrigatória apenas para o que nele está contido.

O julgamento do STJ teve início em 16 de setembro de 2021 e será retomado após o pedido de vista feito pela ministra Nancy Andrighi. O relator do processo, Ministro Luis Felipe Salomão, já manifestou seu voto, no qual acolhe o pedido das empresas de planos de saúde para restringir as coberturas obrigatórias.

Caso o entendimento do STJ seja pela interpretação taxativa do rol, a repercussão negativa para os usuários de planos de saúde será imediata. Significa que as operadoras não serão obrigadas a custear tratamentos e indicações médicas que não estejam na lista da ANS, hoje defasada.

As coberturas devidas por planos e seguros de saúde são disciplinadas pelo art. 10 da Lei n. º 9.656/98. A lei instituiu o “plano-referência”, que prevê cobertura obrigatória dos tratamentos de todas as doenças listadas na Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde (CID), da Organização Mundial de Saúde (OMS).

Negativas de coberturas são frequentes na saúde suplementar, cada vez em maior volume levadas à Justiça, em ações movidas por pacientes contra planos de saúde. O principal argumento mobilizado por operadoras é a ausência do procedimento no rol da ANS. O médico prescreve um tratamento ou solicita um exame mas o plano nega, alegando que não é obrigado a cobrir aquilo que a ANS não inseriu no rol.

O Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP) e a maioria dos tribunais estaduais pacificaram entendimento sobre a questão. A maior parte dos julgamentos conclui pela garantia da cobertura reclamada pelos pacientes.

Independentemente do tratamento prescrito constar da listagem editada pela ANS, os juízes fundamentam suas decisões principalmente no Código de Defesa do Consumidor (CDC) e na Lei dos Planos de Saúde.

Afinal, de acordo com o CDC, são nulas as cláusulas contratuais que colocam o consumidor em desvantagem excessiva. Negar a cobertura de exames e procedimentos a quem paga mensalmente um plano de saúde, seja contrato individual ou coletivo, é o mesmo que recusar o acesso do paciente ao diagnóstico e tratamento de sua doença ou problema de saúde. A operadora está, assim, recusando a prestação de um serviço inerente à natureza do contrato, que é a assistência à saúde. A negativa é, portanto, abusiva e nula de pleno direito.

A Lei 9.656/98 estabeleceu uma regra geral de coberturas com apenas algumas hipóteses de exceção, por exemplo procedimentos para fins estéticos. Interpretar como taxativo o rol da ANS claramente extrapola tais exclusões de cobertura admitidas na legislação.

A lei que criou a ANS, em 2000, diz expressamente que o rol é uma “referência básica” de coberturas, ou seja, não deu poder à agência para limitar as coberturas previstas na lei anterior, de 1998.

O julgamento do STJ sobre o rol da ANS merece toda a atenção da sociedade. As repercussões podem ir além dos 49 milhões de cidadãos que têm planos de saúde.

Historicamente, é o SUS que, mesmo subfinanciado, arca com os procedimentos de média e alta complexidade excluídos do mercado de saúde suplementar.

As negativas de cobertura e a disputa de interpretações sobre o rol expressam questões mais profundas.

A judicialização do tema levado à Alta Corte evidencia falhas e omissões da ANS, e também lacunas e descompassos da política nacional de incorporação de tecnologias e tratamentos no sistema de saúde do Brasil.

As duas portas de entrada, via rol da ANS e via Conitec, do SUS, criam e acentuam disparidades de acesso da população e estão constantemente envoltas em crises de credibilidade, isenção e transparência.

A regulação deveria ser única e caminhar no sentido do direito à saúde e da igualdade de acesso e uso de tratamentos eficazes, efetivos, seguros e inovadores.

Em ambiente de fragilidades institucionais, há risco de aumentar ainda mais as pressões da indústria farmacêutica e de entidades representativas pela incorporação desenfreada, até mesmo de tratamentos que não trazem inovação.

O julgamento do STJ, a depender do resultado, junta-se a outras preocupações recentes, como o imbróglio da venda da Amil e a intenção da Câmara dos Deputados de liberar planos populares de menor cobertura e o reajuste de mensalidades de idosos.

O terceiro ano da pandemia de covid-19 começou mal para usuários de planos privados e para a saúde no Brasil.

*Rafael Robba, advogado e doutorando; e Lucas Andrietta, professor do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina (USP), são membros do Grupo de Estudos sobre Planos de Saúde (GEPS-FMUSP).