Geandro Ferreira Pinheiro: Os irmãos siameses da privatização do SUS

“Vamos brigar até as seis e depois jantar”,
disse Tweedledum para
seu gêmeo Tweedledee
Lewis Carroll, Alice através do espelho

Por Geandro Ferreira Pinheiro*, em seu blog no Substack

A fotografia do encontro entre Alexandre Padilha e Cláudio Lottenberg, no Hospital Israelita Albert Einstein, em São Paulo, em 29 de outubro, revela algo muito profundo sobre a política de saúde brasileira.

De um lado, o ministro da Saúde do governo Lula, apresentado como defensor do SUS. Do outro, o dirigente hospitalar anunciado como possível ministro da Saúde de Flávio Bolsonaro, associado à promessa eleitoral de levar ao SUS o chamado “padrão Einstein”.

O encontro tem um significado político que ultrapassa em muito a cordialidade entre dois médicos ou a convivência institucional entre autoridades públicas e representantes de grandes hospitais privados. Expõe o alinhamento e a convergência de um projeto de reorganização do SUS sob crescente influência privada, que atravessa governos, partidos e disputas eleitorais.

O que ocorreu naquele encontro não foi apenas uma troca de cumprimentos. Padilha esteve no Einstein para anunciar a ampliação de um dos principais mecanismos de articulação entre o Estado brasileiro e a elite hospitalar privada, o Programa de Apoio ao Desenvolvimento Institucional do SUS, o Proadi-SUS.

O anúncio envolve R$ 3,95 bilhões em imunidade tributária associada a projetos para o triênio 2027–2029. Desse montante, R$ 1,68 bilhão está previsto para 41 projetos do próprio Einstein. O Ministério da Saúde celebra o crescimento de 18,6% em relação ao ciclo anterior e apresenta a iniciativa como instrumento de modernização do sistema público.

Enquanto a disputa eleitoral procurava estabelecer uma oposição radical entre dois projetos de país, a atual e concreta política de saúde oferece uma imagem desconcertante.

O ministro de Lula e o anunciado ministro para a Saúde em um eventual governo de seu adversário encontram-se precisamente no espaço institucional que materializa uma concepção sobre o SUS compartilhada por ambos.

Padilha e Lottenberg não são antípodas. Na concepção das relações entre Estado e mercado na saúde, são muito mais próximos do que a polarizada disputa eleitoral permite reconhecer.

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As trajetórias políticas dos dois são distintas, assim como os campos aos quais estão associados. No entanto, suas diferenças não eliminam convergências na organização econômica e institucional da política de saúde.

A aproximação aparece nas escolhas sobre quem controla recursos, quem organiza a prestação dos serviços, quem dirige a incorporação tecnológica, quem define os modelos de gestão e quem acumula poder institucional a partir do financiamento público.

É nessa organização concreta do sistema que a aparente oposição começa a se desfazer.

Uma mesma concepção de saúde, diferentes discursos políticos

São Paulo consolidou, ao longo de décadas, um complexo de instituições médicas, hospitalares, empresariais e acadêmicas com extraordinária capacidade de influência sobre a política nacional de saúde.

Nele convivem grandes hospitais privados, organizações sociais de saúde, instituições filantrópicas e empresariais, universidades, fundações de apoio, consultorias e dirigentes que transitam entre a gestão pública e a privada.

Esse complexo não constitui um grupo homogêneo, nem seus integrantes compartilham necessariamente as mesmas preferências eleitorais. Existem disputas empresariais, divergências administrativas e diferenças políticas reais.

Mas há uma convergência estrutural decisiva, que é a defesa de arranjos nos quais o Estado financia, contrata, induz e regula, enquanto instituições privadas ampliam sua participação na gestão, na execução e, progressivamente, na formulação dos rumos do sistema.

O modelo das organizações sociais de saúde, desenvolvido em larga escala no estado e na capital paulista, é uma das expressões mais conhecidas dessa concepção.

As fundações privadas de apoio vinculadas à pesquisa, ao ensino, à assistência e à produção tecnológica, como a Fundação Butantan e as fundações ligadas à USP; as parcerias com hospitais privados por meio do Proadi-SUS; e a contratação de consultas, exames e cirurgias na rede privada, inclusive no âmbito do programa Agora Tem Especialistas, compõem, com outros mecanismos de relação público-privada, essa arquitetura institucional.

Seus regimes jurídicos e efeitos variam, mas todos abrem espaço, em graus distintos, para a participação privada na execução de atividades públicas, na gestão de recursos e nas relações de trabalho.

O elemento comum ultrapassa a presença complementar de prestadores privados, admitida pela Constituição de 1988, também como resultado de uma derrota do movimento sanitário. É a transformação gradual e contínua dessa participação em componente permanente da organização do SUS. A complementaridade tem paulatinamente deixado de ser exceção subordinada às necessidades da rede pública e passado a operar como princípio de governo.

Nesse ambiente foram formados e legitimados muitos dos quadros que, independentemente de sua vinculação partidária, assumem posições de comando na saúde brasileira. A circulação entre hospitais privados, secretarias de Saúde, fundações, organizações sociais e Ministério da Saúde não é um detalhe biográfico. É um mecanismo de reprodução de concepções administrativas e de poder.

O caso de Ludhmila Hajjar ilustra essa circulação entre campos políticos. Convidada por Jair Bolsonaro para assumir o Ministério da Saúde em 2021, recusou o cargo por divergências sobre a condução da pandemia.

No ano seguinte, integrou a equipe de transição de Lula e foi cogitada para o ministério, possibilidade retomada em 2023, nas articulações de Arthur Lira.

Sob a gestão de Padilha, tornou-se idealizadora e coordenadora do projeto do Hospital Inteligente do SUS, iniciativa celebrada por Lula em seu discurso após a vitória eleitoral.

Hajjar também é membra do Instituto Consenso, criado por entidades empresariais da saúde privada para atuar junto aos três Poderes. Sua trajetória expressa como dirigentes e concepções circulam entre governos, instituições públicas e aparelhos privados de hegemonia que disputam os rumos da política de saúde

O que merece reflexão não é apenas sobre quem esses atores apoiam eleitoralmente. É qual projeto de sistema de saúde se torna dominante quando suas concepções compartilhdas são convertidas em políticas de Estado.

Proadi-SUS: quando a exceção privada se transforma em estratégia de Estado

O Proadi-SUS é particularmente importante para compreender essa convergência. Criado em 2009, durante o segundo governo Lula, o programa instituiu uma modalidade de relacionamento na qual um grupo restrito de hospitais privados, formalmente habilitados pelo Ministério da Saúde sob  a classificação de “entidades de reconhecida excelência”, executa projetos estratégicos para o SUS, vinculados à imunidade tributária de contribuições sociais.

A justificativa oficial é mobilizar a capacidade técnica e tecnológica desses hospitais para formar profissionais, qualificar a assistência, desenvolver pesquisas e modernizar a gestão.

Contudo, a questão que grita é por que confiar a instituições privadas parte do desenvolvimento institucional do sistema público, em vez de ampliar diretamente a capacidade científica, tecnológica e administrativa do Estado. Essa escolha tem consequências estruturais para o destino do SUS.

O Proadi-SUS integra a expansão da chamada filantropia mercantil, na qual a imunidade tributária se combina a benefícios institucionais e à ampliação da influência dos grandes hospitais sobre a política pública. O exame dos três primeiros triênios do programa expõe dificuldades de alinhamento dos projetos às diretrizes do SUS, além de fragilidades no monitoramento, na avaliação e na transparência.

Esses hospitais privados passam a atuar sistematicamente na formação de trabalhadoras e trabalhadores, no desenvolvimento de tecnologias, na organização e definição de processos assistenciais e métodos de gestão. A difusão dessas práticas empresariais na esfera estatal se alinha à orientação das contrarreformas gerenciais neoliberais.

O Estado afirma mobilizar a capacidade privada para realizar uma estratégia pública, mas na verdade amplia sua dependência dessas instituições para formular e executar atividades que deveriam desenvolver diretamente, com seus trabalhadores e estruturas próprias.

Além disso, abre mão de arrecadação e destina cada vez mais e mais recursos do fundo público para cofres privados. Por essas vias, é reforçada a presença de hospitais privados na produção de conhecimentos e capacidades de gestão do SUS, e a filantropia empresarial se converte em via oficializada de intervenção privada na política pública.

O novo ciclo do Proadi-SUS anunciado por Padilha no Einstein torna essa contradição ainda mais visível. Nele estão contemplados projetos de inteligência artificial, hospitais inteligentes, plataformas digitais, transplantes e alta complexidade. A disputa alcança áreas, tecnologias, informações e padrões de gestão que organizarão o SUS nos próximos anos.

Diante dessa expansão, é indispensável perguntar quem controlará as tecnologias desenvolvidas, os dados, a propriedade intelectual, os padrões de interoperabilidade e as decisões sobre sua utilização.

É sintomático que Lottenberg, na campanha de Flávio Bolsonaro, apresente justamente a digitalização, a inteligência artificial e a capacidade executiva como elementos centrais de seu projeto para o SUS.

Em entrevista à Folha, em outubro, afirmou que o diferencial de sua eventual gestão estaria na capacidade de execução e defendeu soluções digitais. São prioridades basicamente idênticas daquelas anunciadas por Padilha para o novo ciclo do Proadi-SUS.

Contudo, não é necessário supor qualquer acordo entre os dois. A convergência está expressa nas prioridades que anunciam, nas concepções institucionais que defendem e nas práticas e instrumentos que os hospitais privados já executam e que, sob a gestão de Padilha, se traduzem em políticas públicas e na destinação de recursos públicos.

Agora Tem Especialistas! Ou… a reinampização do SUS?

Se o Proadi-SUS representa a institucionalização da participação de grandes hospitais privados na produção de capacidades estratégicas, o programa Agora Tem Especialistas aprofunda outra dimensão do mesmo processo, qual seja, a conversão de obrigações tributárias e dívidas do setor privado em mecanismos de compra de serviços para a população usuária do SUS.

O programa é apresentado como resposta à demora no acesso a consultas, exames e cirurgias. Parte de um problema real e dramático.

Milhões de brasileiros enfrentam dificuldades para obter atenção especializada, consequência de insuficiências históricas de financiamento, desigualdades regionais, fragmentação das redes e distribuição desigual de profissionais e equipamentos. A resposta escolhida, porém, merece ser examinada para além de seus resultados imediatos.

Em agosto de 2026, o Ministério da Saúde anunciou contratos com 259 instituições privadas e filantrópicas de 21 estados, envolvendo R$ 1 bilhão em créditos financeiros e previsão de mais de 600 mil procedimentos. O mecanismo permite que hospitais prestem atendimento a pacientes do SUS e recebam créditos que podem ser utilizados para abater débitos tributários federais.

Outra modalidade permite que operadoras de planos de saúde com dívidas de ressarcimento ao SUS realizem atendimentos como forma de abatimento dessas obrigações.

O ressarcimento existe porque operadoras devem compensar o sistema público quando seus beneficiários utilizam serviços cobertos contratualmente pelos planos. O novo arranjo transforma essa obrigação financeira em prestação de serviços negociada com o poder público.

Há uma mudança qualitativa nessa engenharia. O setor privado passa a integrar a solução governamental para a insuficiência da oferta assistencial, com suas dívidas sendo convertidas em oportunidade de inserção no sistema público.

É nesse sentido que se pode falar em uma espécie de reinampização do SUS. O antigo Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social, o Inamps, estruturou historicamente parcela expressiva da assistência médica brasileira por meio da contratação de serviços privados, contribuindo para consolidar um complexo empresarial dependente de recursos públicos.

A Reforma Sanitária procurou superar não apenas as limitações de acesso daquele sistema, mas também a lógica de organização da assistência centrada na compra de procedimentos e na expansão dos prestadores privados.

Não se trata de afirmar que o Agora Tem Especialistas reproduza integralmente o Inamps. A analogia diz respeito à lógica de expansão assistencial, não à identidade entre os sistemas. O SUS permanece universal, constitucionalmente público, descentralizado e dotado de instrumentos de regulação que não existiam no antigo modelo previdenciário.

A analogia diz respeito à lógica de expansão assistencial, pois, diante da insuficiência da rede própria, volta a ocupar lugar central o estímulo estatal à ampliação da capacidade instalada privada e a remuneração por atendimentos realizados, agora por mecanismos financeiros mais complexos. A novidade não está na superação dessa dependência, mas em sua atualização.

O problema tampouco é que uma pessoa consiga realizar uma cirurgia necessária em um hospital privado sem pagar pelo atendimento. Isso pode representar um benefício concreto e urgente. O problema é transformar essa solução imediata em orientação estrutural, sem enfrentar simultaneamente as condições que produziram a insuficiência da oferta pública.

São suscitados um conjunto de questionamentos, ainda não respondidos, como quantos dos recursos mobilizados consolidarão capacidade permanente na rede estatal?

O programa contribuirá para a proposta de Carreira Única Interfederativa do SUS ou a enfraquecerá?

Ampliará equipes próprias, serviços regionalizados e infraestrutura assistencial sob gestão direta?

Como ficarão as filas quando os mecanismos extraordinários de contratação se encerrarem?

Sem respostas consistentes, a redução conjuntural do tempo de espera pode conviver com a reprodução das causas que tornam o SUS dependente de prestadores privados.

E há uma importante contradição adicional. Ao utilizar obrigações financeiras do setor privado como instrumento de ampliação da oferta, o Estado pode reforçar o papel político e econômico dos mesmos agentes cuja atuação contribui para a segmentação do sistema de saúde.

A dívida vira atendimento. O atendimento vira política pública. E a política pública fortalece a centralidade do prestador privado, que, num cenário provável, exigirá mais do que a compensação de dívidas.

Demandará um direcionamento regular de recursos para manter os serviços previstos no Programa. Nas diversas iniciativas conjunturais em que se optou por soluções baseadas em relações público-privadas, o gênio nunca foi colocado de volta na garrafa.

A privatização que não precisa vender o SUS

É frequente que a crítica à privatização seja respondida com o argumento de que os serviços continuam gratuitos e acessíveis à população. Essa resposta confunde dimensões distintas, como o direito de acesso, a natureza dos prestadores, as fontes de financiamento e as formas de gestão.

Um atendimento pode permanecer gratuito no momento da utilização e, ainda assim, ser produzido por uma estrutura privada financiada publicamente. Uma unidade pode continuar pertencendo ao patrimônio estatal enquanto sua gestão é transferida. Uma política pode ser anunciada como fortalecimento do SUS e simultaneamente ampliar a dependência de empresas e organizações privadas.

Por isso, a privatização contemporânea da saúde não se resume à venda de hospitais ou à cobrança direta dos usuários. Ela se manifesta também na transferência de funções, capacidades, recursos, decisões e relações de trabalho para instituições regidas por interesses e racionalidades privadas.

A financeirização aprofunda esse processo quando a assistência e a gestão passam a ser organizadas por instrumentos financeiros, compensações tributárias, estruturas empresariais e mecanismos de valorização econômica que adquirem crescente centralidade na política pública.

O Agora Tem Especialistas e o Proadi-SUS não são instrumentos idênticos. Mas ambos, assim como outras modalidades de relações entre o público e o setor privado, demonstram como a política de saúde tem cada vez mais passado a operar por uma arquitetura sofisticada de contratos, benefícios tributários, créditos financeiros, entidades intermediárias e formas de gestão que deslocam boa parte da capacidade de execução e influência sobre o SUS para fora da administração direta.

O Estado permanece no centro do comando formal, mas a capacidade material de realizar suas políticas distribui-se entre agentes com diferentes interesses, vínculos e formas de controle.

Suas funções passam a ser a organização, o financiamento e a regulação de um sistema articulado e integrado de instituições públicas e privadas — ou, como virou modinha dizer, um “ecossistema” público-privado de gestão e provimento de saúde.

Essa é uma das características mais importantes da contrarreforma sanitária em curso. Ela não exige a retirada ostensiva do Estado. O próprio Estado tem sido o principal arquiteto da expansão privada, organizando e financiando esse movimento.

O que a disputa eleitoral esconde

No debate presidencial de 18 de outubro, Flávio Bolsonaro prometeu levar ao SUS o padrão Einstein. Lula reagiu perguntando se o adversário pretendia privatizar o sistema público. A crítica teve força política e encontrou respaldo em especialistas que consideraram inadequada a comparação entre um hospital privado de excelência e um sistema universal responsável por assistência, vigilância, vacinação e inúmeras outras funções coletivas.

A troca de acusações gerou forte engajamento nas redes e mobilizou a defesa do SUS público e estatal no debate eleitoral.

Mas a pergunta de Lula produz uma contradição incômoda quando confrontada com a política de seu próprio governo. Se a transformação do Einstein em referência para o SUS representa um risco de privatização quando anunciada por Flávio Bolsonaro, o que significa a ampliação, pelo governo Lula, da participação do mesmo hospital na produção de tecnologias, conhecimentos e modelos de organização do sistema público?

A diferença não pode ser estabelecida apenas pela identidade partidária de quem anuncia a iniciativa. Há diferenças profundas entre os governos Lula e Bolsonaro, especialmente na relação com a democracia, a ciência, a participação social e a resposta à pandemia. Apagá-las seria um erro político e histórico. Mas reconhecê-las não impede examinar as convergências na organização econômica e institucional da saúde.

Há outra divergência política, de enorme gravidade, que não pode ser esquecida. Lottenberg, presidente licenciado da Confederação Israelita do Brasil (Conib), é também um defensor declarado do sionismo e da atuação militar israelense em Gaza, tendo confrontado publicamente Lula por suas críticas à atuação de Israel no genocídio do povo palestino.

A crítica à privatização perde consistência quando identifica o problema exclusivamente no adversário eleitoral, enquanto naturaliza mecanismos semelhantes quando adotados pelo próprio campo político. O episódio envolvendo Padilha e Lottenberg expõe de forma precisa essa limitação.

Lottenberg representa um projeto que toma a excelência hospitalar privada como referência para a reorganização do SUS. Padilha conduz uma política que atribui a instituições privadas crescentes funções no desenvolvimento institucional, tecnológico e assistencial do sistema. Um anuncia o modelo. O outro já governa por instrumentos que lhe conferem materialidade. As diferenças de linguagem, trajetória e pertencimento político não anulam essa convergência.

A disputa deve ser por um projeto de SUS que rompa com o modelo vigente, e não pela escolha de quem o administra e o conserva.

O movimento da Reforma Sanitária brasileira não nasceu para assegurar que toda a população pudesse consumir serviços médicos financiados pelo Estado, independentemente de serem públicos ou privados. Seu horizonte era muito mais amplo, construir um sistema efetivamente público e universal, orientado pelas necessidades sociais, articulado à democracia e comprometido com a transformação das condições que produzem adoecimento.

A saúde foi concebida como direito de cidadania, e não como mercado de procedimentos. A rede pública deveria constituir a base material desse direito, com capacidade própria de planejar, produzir, cuidar, pesquisar e formar trabalhadores. Esse horizonte continua sendo incompatível com a naturalização da dependência estrutural do setor privado.

O enfrentamento das filas não pode se limitar à compra de procedimentos. Exige reconstruir redes públicas regionalizadas, expandir serviços próprios, valorizar trabalhadores, integrar a atenção especializada à atenção primária e superar a subordinação da assistência à rentabilidade dos prestadores.

O desenvolvimento tecnológico não pode significar a entrega progressiva das capacidades estratégicas do SUS aos assim chamados hospitais privados de excelência (ou seriam hospitais de excelência privada?). Exige fortalecer instituições públicas, universidades, laboratórios oficiais, hospitais universitários e estruturas estatais capazes de desenvolver e controlar suas próprias tecnologias.

A superação dos problemas de gestão não pode depender da substituição permanente do trabalho público por vínculos precários e entidades intermediárias. Exige reconstruir a administração pública, suas carreiras, suas condições materiais e seus mecanismos democráticos de controle.

Nada disso será alcançado simplesmente substituindo os dirigentes de uma mesma arquitetura institucional. A pergunta decisiva é por que projetos políticos apresentados como antagônicos na disputa eleitoral convergem na preservação e no aprofundamento de mecanismos que ampliam o poder privado sobre a saúde pública.

A fotografia do encontro no Einstein é, nesse sentido, mais reveladora do que parece. Registra algo estruturalmente mais importante, que é a capacidade de um mesmo complexo médico-empresarial de manter relações com diferentes governos e influir sobre os rumos do SUS. Essa continuidade não depende da indicação específica de um ou outro nome para o Ministério da Saúde. Sua força está nas instituições, nos mecanismos de financiamento, nas formas de gestão e nas relações de poder que sobrevivem às alternâncias eleitorais.

Padilha e Lottenberg podem ter estado em lados opostos da disputa presidencial. Mas, quando o assunto é a centralidade do setor privado na organização da saúde, suas diferenças se estreitam de maneira desconcertante. Não são antípodas. São gêmeos siameses de uma mesma concepção de reorganização do SUS.

E talvez essa seja a questão mais incômoda para o movimento sanitário brasileiro nessa atual quadra histórica. É preciso reconhecer, sem passar pano, que a privatização também avança sob governos que proclamam defender o SUS, quando estes adotam como solução justamente os instrumentos que reproduzem sua dependência estrutural do setor privado.

O futuro do sistema público não será decidido apenas pela disputa entre Padilha e Lottenberg ou os respectivos projetos eleitorais aos quais se alinham. Será decidido pela capacidade de romper com a hegemonia que transforma o direito universal à saúde em oportunidade permanente de expansão do poder privado.

A vitória eleitoral de Lula, contudo, não cabe nessa fotografia. Ela expressa uma escolha política muito mais ampla, construída também pela mobilização popular contra a volta do bolsonarismo ao poder.

Não é admissível reduzir seu significado à continuidade de uma política setorial com tamanhas contradições com os princípios do SUS e da Reforma Sanitária Brasileira. Isso seria desconhecer o que esteve em jogo nas ruas e nas urnas.

Essa vitória tampouco encerra a disputa sobre o governo que começa (ou continua). Setores econômicos e políticos pressionam por novo ajuste fiscal, enquanto o complexo médico-hospitalar-financeiro continua a busca por ampliar contratos, parcerias e espaços de gestão no SUS.

Pressões semelhantes alcançam outras áreas do Estado. A composição do governo, seus compromissos e suas prioridades estão em disputa desde o primeiro minuto após o resultado eleitoral.

Quem foi às ruas para garantir a virada eleitoral não o fez para assistir à renovação da austeridade e ao avanço da privatização sob outra linguagem. A defesa da democracia precisa alcançar o orçamento, o trabalho e os serviços públicos.

Na saúde, exige interromper a transferência de capacidades estatais ao setor privado e recuperar o horizonte da Reforma Sanitária e de um SUS público, universal, com trabalhadores valorizados, rede própria e controle democrático.

A vitória abriu uma possibilidade política. Seu conteúdo será definido na luta contra o ajuste fiscal e contra a privatização do SUS. Inclusive, e sobretudo, quando essas políticas forem apresentadas como soluções pelo governo eleito.

*Geandro Ferreira Pinheiro, Fórum de Trabalhadoras e Trabalhadores da Fiocruz. Sanitarista — EPSJV/Fiocruz.

Este artigo não representa obrigatoriamente a opinião do Viomundo

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