Mário Scheffer: Câncer e doenças do coração, os tratamentos que planos de saúde mais negam

por Conceição Lemes

Quase todo mundo tem familiar, amigo, vizinho ou colega de trabalho que teve tratamento ou exame negado por plano ou seguro de saúde. Uma parte dos casos, porém, vai parar na Justiça.

Mário Scheffer, doutor em ciências e pesquisador do Departamento de Medicina Preventiva da Faculdade de Medicina da USP, acaba de divulgar um estudo justamente sobre a judicialização da assistência médica suplementar.

Ele analisou 782 decisões judiciais relacionadas à exclusão de cobertura, julgadas em segunda instância pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo (TJSP) em 2009 e 2010. Aqui, existem 489 empresas de planos de saúde e 18,3 milhões de usuários; 44,5% da população do estado e 59% da capital têm plano privado.

“Das 782 decisões judiciais analisadas, 88% foram favoráveis ao usuário, obrigando o plano de saúde a arcar com a cobertura negada; em 4% dos casos concedeu parte da cobertura solicitada”, revela Mário Scheffer. “Em 7,5% das decisões, o juiz acatou o argumento do plano de saúde.”

“Os principais motivos dessas ações são as negativas de tratamento de câncer e de doenças do coração”, informa Mário Scheffer. “Já entre os procedimentos médicos mais excluídos destacam-se quimioterapia, radioterapia e cirurgias diversas. Os insumos mais negados são órteses e próteses, principalmente stents, marcapassos e próteses ortopédicas (quadril, joelho),  exames diagnósticos e medicamentos de alto custo.”

ESMIUÇANDO

Os tratamentos negados para os diversos tipos de câncer (leucemia, linfomas, mama, próstata, colo de útero etc)  representam 36,57% das ações judiciais. Em segundo lugar estão as doenças do aparelho circulatório, incluindo acidente vascular cerebral (AVC, mais conhecido como derrame), infarto do miocárdio e outros problemas cardíacos, com 116 ações judiciais (19,46%).

Os dois grupos de doenças mais citados – câncer e cardiopatias – referem-se (em ordem inversa) às duas principais causas de adoecimento e morte no Estado de São Paulo. Em comum com as demais exclusões citadas nas ações, os tratamentos dessas doenças são onerosos.

Quimioterapia e radioterapia para tratamento do câncer são os procedimentos mais negados: correspondem a 33% das ações judiciais que mencionam procedimentos médicos excluídos pelos planos de saúde. Em seguida, as cirurgias (mastectomia, cirurgias cardíacas e bariátricas, aneurisma, vesícula etc);  sessões de fisioterapia, fonoaudiologia e reabiltações; hemodiálise; transplantes, dentre outros procedimentos.

“Isso reforça a tese de que os planos excluem os tratamentos caros”, acrescenta Scheffer. “Em estudo que fiz sobre as ações julgadas pelo TJSP de 1999 a 2004, o tratamento de aids aparecia em terceiro lugar. Já como hoje ele é 100% garantido  pelo SUS, os pacientes adoecem e internam muito menos, resta aos planos cobrir poucos exames e consultas. A surpresa é o aumento da negação de atendimento em casos de obesidade mórbida, sob a alegação de que se trata de cirurgia estética, quando não é.”

O QUE OS PLANOS DE SAÚDE ALEGAM PARA DIZER “NÃO”

Entre os motivos usados pelos planos e seguros de saúde para negar o atendimento da demanda, destacam-se:

* O procedimento não consta no rol de procedimentos da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

* O contrato possui cláusula que exclui a cobertura solicitada (comum nos planos antigos, assinados antes da lei 9656, de 1998, e que não fizeram a migração).

* A doença é preexistente.

* Prazo de carência não foi cumprido.

* Hospital ou serviço utilizado não é credenciado do plano de saúde.

* O tratamento médico não foi indicado corretamente, está fora de diretriz clínica ou da “bula”, segundo auditoria do plano de saúde.

* Não é obrigação do plano de saúde cobrir medicamentos, sobretudo de uso ambulatorial, domiciliar e oral.

* A finalidade do procedimento é estética (mesmo em casos de reconstrução de mama devido ao câncer e redução de estômago para tratar obesidade mórbida).

* O plano de saúde é coletivo (pessoa jurídica, associação etc), logo prevalece o contrato entre as partes e não se aplica o Código de Defesa do Consumidor. A garantia irrestrita à saúde é dever do Estado e não do plano de saúde.

“Na verdade, o que chega à Justiça é a ponta do problema. Antes, muitos já tentaram solução junto ao plano de saúde, ANS  e Procon.  Como são casos urgentes, diante da negativa o mais comum é o usuário arcar com os  custos particulares ou buscar socorro na rede pública, o que sobrecarrega e onera o SUS.”

“Treze anos depois de aprovada a lei 9656, dos planos de saúde, o estudo mostra falhas na legislação e omissão da ANS”, avalia Scheffer. “Infelizmente, a ANS não cumpre com rigor o seu papel de regulação e fiscalização.”

15 DICAS PARA VOCÊ E SEUS FAMILIARES NÃO SEREM VÍTIMAS

O que fazer para que você não ter atendimento negado pelos planos e seguros de saúde?

Baseado nas suas pesquisas e na sua experiência de trinta anos anos como ativista na área de saúde, Mário Scheffer dá estas dicas:

1. Você tem direito a informações claras e adequadas, com especificação correta sobre a qualidade do plano de saúde, o que inclui redação com destaque, nos contratos, das cláusulas que possam limitar direitos.

2. Verifique se a empresa está registrada na ANS. Caso esteja sob direção fiscal ou técnica, isso significa que ela tem problemas (www.ans.gov.br e 0800 701 9656).

3. Leia atentamente o contrato antes de assinar, exija uma cópia.  As informações e “promessas” do corretor obrigam a operadora a cumpri-las, pois ele representa a empresa. Peça que o corretor entregue por escrito os benefícios prometidos.

4. Se você tem um contrato “novo” (assim chamado os contratos assinados a partir de 1999), verifique se o atendimento negado consta no rol de procedimentos da ANS. Esse rol define uma lista de consultas, exames e tratamentos que os planos de saúde são obrigados a oferecer. Se o seu contrato é “antigo”, você pode se valer do Código de Defesa do Consumidor para discutir a exclusão de cobertura.

5. O preço da mensalidade e as coberturas ofertadas têm a ver com: tipo de plano contratado, abrangência  (municipal, estadual ou nacional) e tamanho, extensão e qualidade da rede credenciada.

6. Leia atentamente a descrição da rede oferecida (médicos, laboratórios e hospitais), que deve fazer parte do contrato. Quanto mais restrita a rede, mais dificuldades você poderá ter para o atendimento.

7. O contrato pode impor carências (24 horas para urgências e emergências, dois anos, no caso de doenças preexistentes; 300 dias em caso de parto; 180 dias para os demais casos).

8. Se o seu plano é antigo (anterior a 1999) e tem cláusulas restritivas, veja se a empresa oferece a migração e se isso compensa financeiramente.

9. Muitos planos anunciam a “compra” ou redução de prazos de carências para você mudar de plano. Exija esse compromisso por escrito.

10. Atente ao que o plano oferece e exige para pessoas que já têm alguma doença, idosos, mulheres em idade fértil e outras necessidades de saúde especiais.

11.  Desconfie de mensalidades muito baixas de planos de saúde. Você pode estar caindo em alguma “arapuca”; por exemplo, ter dificuldade para agendar consultas, exames e cirurgias (em razão da reduzida rede credenciada) ou ver a empresa “quebrar” após longos meses pagando mensalidades.

12. Cuidado com os “cartões de desconto”, que oferecem consultas e exames mais baratos, mas não são planos de saúde e não dão nenhuma garantia de atendimento.

13. Cuidado com os “falsos” planos coletivos. São planos para duas, três ou mais pessoas em que você tem de apresentar o CNPJ de uma empresa para assinar o contrato. Os reajustes não são controlados pela ANS e as operadoras entendem que podem cancelar o contrato a qualquer momento (prática que, felizmente, vem sendo rejeitada pela Justiça).

14. Se o seu plano é da empresa onde você trabalha, informe ao setor de recursos humanos ou a seu chefe sempre que tiver um atendimento negado. Se o seu plano é individual ou familiar, tente primeiro uma solução com a operadora. Se não resolver, denuncie à ANS e ao Procon. O Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) tem em seu site ( www.idec.org.br) modelos de cartas para formalizar a reclamação.

15. Se decidir entrar na justiça, você tem que ajuizar uma ação por meio de advogado. É comum o juiz de primeira instância, na qual o processo é iniciado, conceder a liminar ou a tutela antecipada.

O plano de saúde é, então, obrigado a atender a imposição judicial; aí, ele recorre da decisão nas instâncias superiores. Na maioria das vezes, a Justiça tem dado ganho de causa ao paciente, mas há também decisões favoráveis aos planos de saúde. Muitas ações contra planos de saúde passaram a ser movidas junto aos juizados especiais cíveis (JECs), mais ágeis na tentativa de conciliar as partes litigantes – quando o valor envolvido vai até 40 salários mínimos. Nos JECs, se a causa for até 20 salários mínimos não é necessária a presença de advogado.

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