Mário Scheffer e Lígia Bahia: “Só o ressarcimento dos planos de saúde não resolverá a crise financeira do SUS”

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Os professores Mário Scheffer e Lígia Bahia. Foto: Flaviano Quaresma/Abrasco

por Conceição Lemes

No final de dezembro de 2015, em encontro com o novo ministro da Fazenda, Nelson Barbosa, governadores apresentaram a proposta de mudança nas regras do ressarcimento ao SUS pelas empresas de planos de saúde.

Atualmente, quando um conveniado é atendido no sistema público da saúde, cobrança é feita via Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Os governadores querem cobrar diretamente das operadoras sempre que os clientes de planos privados forem atendidos na rede estadual de saúde.

A ideia surgiu em meio à recente situação de emergência decretada no sistema de saúde do Rio de Janeiro.

Mas, afinal, tal proposta resolve a crise de financiamento do SUS?

O Blog da Saúde ouviu dois especialistas que pesquisam esses temas: Lígia Bahia, professora do Instituto de Saúde Coletiva da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) e Mário Scheffer, professor da Faculdade de Medicina da USP e vice-presidente da Associação Brasileira de Saúde Coletiva  (Abrasco).

Importante: Esta entrevista inaugura uma auspiciosa parceria entre o Blog da Saúde, o Viomundo e a Abrasco. Que ela frutifique e contribua para a informação e o bom debate em saúde pública.

Blog da Saúde — O que acharam da proposta dos governadores, para que os Estados cobrem diretamente pelo ressarcimento ao SUS?

Lígia Bahia –Toda proposta para ressarcir o SUS é bem-vinda por quem é da saúde pública e batalha pelo tema desde 1998. Mas essa proposição dos governadores é improvisada e carente de fundamentação e inovação. Apenas transfere o impasse da União para Estados e municípios. Os planos hoje não pagam para a União por que pagariam aos Estados? Considero a proposta análoga à da Agenda Brasil, do senador Renan Calheiros (PMDB-AL), de cobrar o atendimento pelo SUS por faixa de renda. Ou seja, um enxerto em uma agenda de empréstimos e alongamento de dívidas dos Estados.

Mário Scheffer — Desde que o ressarcimento foi instituído, pela lei 9.656 de 1.998, os planos dão calote no SUS. O que retorna aos cofres públicos é quase nada. Como está, a regulamentação e a cobrança do ressarcimento favorecem as empresas de planos de saúde, que contam com a lerdeza da ANS e têm grande margem de manobra e protelações.  O SUS — para onde os planos empurram os atendimentos de alto custo, doentes crônicos, de maior complexidade e idosos –está subsidiando o setor privado. Sem mudar essa distorção, o SUS não ganhará nada a mais com a cobrança direta pelos Estados.

Blog da Saúde — Como é feito o ressarcimento hoje?

Mário Scheffer — A ANS cruza os dados do Departamento de Informática do SUS (Datasus) com o seu próprio sistema para identificar os atendimentos públicos a clientes de planos de saúde, excluindo aqueles sem cobertura contratual. Depois, a ANS notifica a operadora sobre os atendimentos identificados.

Blog da Saúde – Na prática, o que acaba acontecendo?

Mário Scheffer– A operadora pode contestar em diversas instâncias, com impugnações e recursos. É comum o processo prescrever.

Blog da Saúde – Por quê?

Mário Scheffer – Para começar, ainda é ruim a identificação de quem é cliente de plano. Além disso, nem sequer há padronização das informações enviadas pelas operadoras. Assim, valores ínfimos são recolhidos e repassados pela ANS ao Fundo Nacional de Saúde (FNS) e diluídos no orçamento federal.

Hoje, a maioria dos serviços prestados pela rede pública de saúde não pode ser legalmente cobrada para fins de ressarcimento ao SUS. É que os contratos dos planos e, em muitos casos, a própria legislação, não preveem as coberturas atendidas pela rede pública. A legislação do ressarcimento ao SUS precisa ser revista, na perspectiva de o SUS cobrar tudo aquilo que de fato é atendido em hospitais públicos.

Blog da Saúde — Descentralizar a cobrança não poderia agilizar e aumentar o ressarcimento, que hoje é pífio?

Lígia Bahia –Na formulação da lei que regulamenta os planos de saúde, nos idos de 1.998 a 2.000, cogitou-se descentralizar o ressarcimento para os Estados. Na época, o que se verificou é que seria caro, pois cada Estados teria que organizar uma estrutura para cobrança e fiscalização. Os governos estaduais não teriam agilidade, por exemplo, para inscrever as operadoras como devedoras da dívida ativa da União.

Viomundo — Os governadores alegam que o SUS precisa de novos recursos e o ressarcimento seria uma boa fonte.

Lígia Bahia — Considerar o ressarcimento como fonte de financiamento é um equivoco. Na realidade, é um paradoxo.

As fontes de financiamento são os impostos e eles têm que expressar a capacidade de arrecadação de uma sociedade. O ressarcimento é um vetor, um instrumento de justiça contábil. Nunca irá resolver os problemas de financiamento do sistema de saúde.

Mário Scheffer — Além disso, é uma proposta que não atende à distribuição de recursos com equidade. Em tese, beneficiaria os Estados do Sudeste e Sul, onde há mais gente com planos de saúde.

Não por acaso os governadores de São Paulo, Geraldo Alckmin (PSDB), do Rio de Janeiro, Pezão (PMDB), lideram a proposta. Curiosamente, esses e outros governadores se omitem diante das diversas outras alternativas de novas fontes de recursos para saúde.

Blog da Saúde – Por exemplo.

Mário Scheffer — Governadores ficaram quietos sobre a lei de iniciativa popular (PLC 321/2013), que propõe 10% das Receitas Correntes Brutas da União para saúde. Em 2015, a Frente Nacional dos Prefeitos (FNP), em encontro com a presidente Dilma, defendeu imposto nos moldes da CPMF, exclusivo para saúde. Os governadores se calaram.

Vale dizer que as despesas com saúde realizadas pelos municípios cresceram nos últimos anos num ritmo muito mais acelerado do que as realizadas pelos Estados e pela União. E há outras ideias em discussão: taxação sobre grandes fortunas; ampliação da alíquota da Contribuição Social sobre o Lucro Líquido (CSLL) para instituições financeiras dos atuais 9% para 18%; criação da contribuição sobre transações financeiras e tributação das remessas de lucros das multinacionais; revisão do DPVAT, maior taxação de cigarros e bebidas. O que acham disso os governadores e seus aliados no Congresso?

Blog da Saúde – Atualmente, quanto é ressarcido por ano ao SUS pelos planos privados de saúde?

Lígia Bahia — Mixaria.  O principal impasse ao ressarcimento parece não ser conhecido pelos governadores. O atual modelo resulta num processamento supercaro, com extrema burocracia e toneladas de papéis. As empresas recorrem sempre. A Ação Direta de Inconstitucionalidade (ADI) movida pelas empresas contra o ressarcimento ainda deixa margem a dúvidas, apesar de o STF já ter se pronunciado claramente a favor do ressarcimento em outra decisão sobre planos de saúde.

Mário Scheffer — Em 2014, segundo a ANS, foram ressarcidos R$ 335,7 milhões ao SUS. Foi mais do que em 2013. Porém, em 2015 será bem menos, pois em 2014 foram cobrados retroativos, feitos acordos e descontos de dívidas com operadoras.

Ou seja, nos padrões atuais de ressarcimento, seria irrisório o valor a ser dividido pelos Estados , mesmo para os que têm muitos usuários de planos atendidos no SUS, e mesmo com arrecadação direta pelos governos estaduais. Esse valor não atenua em nada o atual colapso financeiro do SUS em vários Estados e municípios.

Blog da Saúde – Se o ressarcimento fosse feito de modo adequado, quanto os planos de saúde deveriam pagar anualmente ao SUS?

Mário Scheffer — O calote ao SUS é imenso e incalculável, há uma cascata.  Perde-se tudo que não está nos contratos dos planos.  Há formas de repasses de recursos públicos a hospitais não alcançáveis pelo modelo atual de ressarcimento.  Nada foi ressarcido até hoje de procedimentos ambulatoriais. Mesmo as internações elegíveis, só uma parte é identificada.  Em 2012 , de um total de 11, 4 milhões de internações realizadas pelo SUS, a ANS só notificou 318 mil como sendo de clientes de planos, certamente é muito mais que isso. Do pouco que é cobrado, mais de 60% não são quitados.

Blog da Saúde – Por que tão pouco é ressarcido, já que tantas pessoas têm planos privados de saúde e são obrigadas a recorrer ao sistema público?

Lígia Bahia– Por duas razões. A primeira, menos conhecida, é que até agora o ressarcimento se refere apenas e tão somente a internações eletivas, as que não são de urgência e emergência. Atendimentos hospitalares de emergência e tratamentos caros, como quimioterapia e radioterapia para pacientes ambulatoriais,  não são objeto de ressarcimento.

A segunda razão é que, ainda assim, as empresas alegam tudo para não ressarcir.

Apenas 30% das internações eletivas identificadas até 2013,  como sendo de clientes de planos de saúde, se tornaram de fato objeto de cobrança da ANS. Portanto, existem dois impasses: o primeiro é o que vai ser ressarcido e o segundo, a “força” para cobrar.

Mário Scheffer — O Tribunal de Contas da União (TCU) já declarou mais de uma vez que a ANS é morosa e ineficiente. Denunciou ainda que os procedimentos ambulatoriais nunca foram considerados pela ANS para fins de ressarcimento, pois a agência até outro dia só processava as internações.

Blog da Saúde — É isso mesmo?

Mário Scheffer – Sim. O volume de recursos com ressarcimento de quimioterapia, tomografias, órteses, próteses, cirurgia de catarata, hemodiálise, cateterismo cardíaco,entre outros procedimentos, seria maior que o de internações.

Tardiamente, em 2015, a ANS anunciou que passaria a cobrar esses procedimentos, mas só de 2014 em diante.

Ou seja, há um passivo imenso que não foi cobrado desde 2000, quando a agência foi criada. A ANS demorou 15 anos para cumprir a lei, alegando empecilhos técnicos, o que dificilmente os Estados conseguiriam contornar imediatamente.

Blog da Saúde – Empecilhos técnicos realmente ou corpo mole, já que o lobby dos planos privados de saúde sempre pesou nas decisões e ações da ANS?

Mário Scheffer: Houve muita morosidade. Até final de 2014, todos os pedidos de impugnação e recursos das operadoras contra o ressarcimento era feito em papel, o que tornou  o processo lento, caro e ineficaz.

Até hoje não criaram uma maneira  fácil de emissão do Cartão Nacional de Saúde (CNS) para os clientes de planos, que seria uma forma de agilizar o cruzamento com os atendimentos do SUS. Além disso, a ANS sempre foi permeável aos interesses do mercado. Os planos e os políticos beneficiados por eles em campanhas sempre indicaram nomes para cargos estratégicos. Por exemplo, a Qualicorp emplacou  o diretor-presidente da ANS que, após cumprir dois mandatos na agência , retornou ao mercado, hoje ele comanda a mesma Qualicorp. É o que chamamos de porta-giratória.

Blog da Saúde – Voltando à proposta dos governadores. As entidades representantes dos planos de saúde alegam que a proposta dos governadores irá encarecer as mensalidades e que é obrigação do poder público, não dos planos, oferecer atendimento integral e com acesso universal. O que acham da posição dessas entidades?

Mário Scheffer – Alegar a necessidade de aumento das mensalidades, além de desprovida de comprovação, é uma confissão. De fato, clientes de planos usam o SUS e os planos têm ganhado com o não ressarcimento. Os planos sempre foram contra o ressarcimento.

Blog da Saúde – A ANS teve – e ainda tem– entre seus diretores gente ligada aos planos de saúde.  Por exemplo, o atual presidente, o médico José Carlos de Souza Abrahão, já foi contra o ressarcimento ao SUS. Nós denunciamos aqui no Viomundo que a entidade que ele presidia é autora da ADI contra o ressarcimento. Isso não contribui para a cobrança do ressarcimento ainda ser tão malfeita?

Mário Scheffer– Sem dúvida, os interesses dos planos, entre eles o não ressarcimento, têm força na ANS. É preciso dizer que muitos planos nem sequer cumprem os contratos, que em si já são restritivos, e mantêm uma rede credenciada de péssima qualidade.

Além disso, o mercado de planos privados depende também de recursos públicos.O tempo todo eles disputam os fundos públicos. Além do não ressarcimento, eles têm subsídios, desonerações, renúncia fiscal, plano privado para funcionalismo público etc. E tem ainda a “dupla porta”, que é a venda de leitos e capacidade de hospitais públicos, filantrópicos e universitários, para atendimento diferenciado de clientes de planos privados.  São recursos públicos que sustentam o setor privado e poderiam ser usados para a melhoria do SUS.

Lígia Bahia — Os planos de saúde são contra ressarcir o SUS, pois o ressarcimento é um importante marcador de negação de coberturas por parte dessas empresas. E, ao que tudo indica, os governadores desconhecem isso, inclusive em seus próprios atos.  São os governadores que “doam” terrenos para a construção de hospitais privados, repassam recursos do tesouro para serviços privados, sem critérios adequados, concedem isenções fiscais para as empresas de planos de saúde.  Isso sem falar que suas campanhas eleitorais são também apoiadas pelos planos de saúde.

Blog da Saúde – Ou seja, o ressarcimento não é a salvação do SUS, como ventilam os governadores?

Mário Scheffer – De jeito nenhum.Os governadores quiseram posar de mágicos, achando que estavam tirando um coelho da cartola. Engano deles. A proposta é incipiente e não irá solucionar o subfinanciamento da saúde.

Se quiserem mesmo agir, poderiam começar impedindo que recursos dos fundos estaduais e municipais de saúde sejam retidos pelas secretarias de Fazenda. Isso deveria ser proibido!

O SUS entrou em colapso em vários Estados devido à má gestão, mas também por causa do ajuste fiscal e do contingenciamento de mais de R$ 13 bilhões do Ministério da Saúde em 2015.

Além disso, Estados e municípios reduziram investimentos em saúde, convênios, atendimentos e internações, por causa da sangria dos tributos relacionados à atividade econômica, que compõem fontes de custeio da saúde.

Será ainda mais dramático em 2016, com o impacto adicional da  constitucionalização do subfinanciamento pela Emenda 86 (aprovada no início de 2015) e que vai impor a diminuição de recursos federais  já insuficientes. Também será ruim para o SUS se vingar a proposta de Desvinculação de Receitas da União (DRU) até 2023, combinada à utilização, pelo governo, de acordo com seus interesses, de até 30% das receitas de contribuições sociais que deviam ser usadas em boa parte para a saúde.

Blog da Saúde – Por favor, explique aos leitores o que vem a ser constitucionalização do subfinanciamento pela Emenda 86 e por que ela vai diminuir os recursos federais.

Mario Scheffer –A Emenda Constitucional 86, além de consagrar as emendas parlamentares impositivas,  alterou o artigo 198 da Constituição, no item do percentual de receitas da União destinadas à saúde. Os percentuais estavam antes definidos na Lei Complementar 141, de 2011: 15% das receitas dos municípios, 12% das receitas dos Estados e o valor do ano anterior corrigido pela variação nominal do PIB para a União.

Veja que essa regra de 2011 já era ruim para o SUS. Tanto que existe a emenda popular derrotada, que propôs 10% das receitas correntes brutas da União. Pois a EC 86 piorou a situação, ao destinar o valor de 15% das receitas correntes líquidas para a União.  Economistas da saúde calcularam em pelo menos R$ 9 bilhões as perdas para 2016. Isso só como efeito da mudança de critérios feita na EC 86, sem contar a recessão e os demais cortes e ajustes.

Blog da Saúde – Qual o futuro então do ressarcimento ao SUS?

Mário Scheffer — O objetivo do ressarcimento não pode ser apenas a arrecadação para o SUS. A função dele é, primeiro, forçar as operadoras a cumprir os contratos, sem exclusões e barreiras de atendimento, ofertando o que foi vendido nos planos individuais e coletivos, com uma rede decente e de qualidade de médicos, hospitais e laboratórios.

Lígia Bahia — Nós defendemos que tudo seja ressarcido e que a cobrança seja imediata. Ou seja, uma concepção segundo a qual as empresas se integram no sistema de saúde de forma subordinada a regras gerais. A proposta a ser debatida com seriedade é o ressarcimento pra valer e já.

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